麻醉视角丨徐铭军教授：孕期心搏骤停的处理

孕产妇心搏骤停常常是产妇心源性猝死的直接且首要原因，常见的因素包括产后出血、产前出血、心脏疾患、羊水栓塞、脓毒症、败血症等。据统计，全球每年大约有800例孕产妇死亡。2011年至2013年间，美国孕产妇死亡率为17/10万，其中最主要的死亡原因为心血管因素，其次为非心血管因素、感染和出血。同样，2013年至2015年间，英国孕产妇死亡率为8.76/10万，主要原因也是心血管因素。从数据中我们可以看到，麻醉导致的孕产妇死亡比例正在逐渐下降，这离不开当代麻醉医生对产科麻醉的重视和付出。

专家介绍

徐铭军 教授

首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任

首都医科大学附属北京妇产医院怀柔妇幼保健院院长

中华医学会麻醉学分会产科学组副组长

中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会主任委员

中国妇幼保健协会麻醉专业委员会主任委员

心肺复苏相关概念

孕产妇心搏骤停的救治原则应遵循非孕成人心肺复苏，主要包括基础生命支持和高级心血管生命支持。基础生命支持主要是指对心搏骤停的孕妇进行有效的胸外心脏按压，是孕妇起死回生的关键，随后可行电除颤、气道开放及机械通气治疗等。心肺复苏初级目标是使孕妇恢复自主循环，次级目标是减少患者神经系统损伤，终极目标是提高患者出院存活率。

孕妇心搏骤停复苏流程

新版孕妇心肺复苏指南建议实施基础生命支持时使用固定背板，使产妇处于仰卧位，胸外心脏按压速率100~120 次/分，并保持不间断，按压深度为5~6 cm，按压和除颤间隙＜10 s，每次按压后需等胸廓完全回弹，尽量减少按压中断，从而保证高质量的有效循环按压。在按压同时需持续左推子宫，并进行有效的气道管理。

左推子宫 在进行心肺复苏时，除了正常按压，维持气道通畅、人工呼吸之外还需要考虑孕产妇子宫的因素。由于膨大的子宫压迫下腔静脉，实施胸外心脏按压时很难造成有效的循环，而下腔静脉是低压系统，压迫易导致回心血量减少。心肺复苏时，传统观点需使孕产妇处于左倾位，以减少子宫对下腔静脉的压迫。但这样的体位很难实现有效的心肺复苏，因此指南强调孕产妇可采取平卧位，持续左推子宫，同样可以减少子宫对腹腔血管的压迫。

按压部位 新版指南提示孕妇心胸按压部位同非孕成人，为两乳头连线与胸骨交叉处，无需上提按压点。

按压期间转运 由于转运至手术室可能降低孕产妇心肺复苏的成功率，考虑到即刻剖宫产的必要性，建议就地（床旁）实施心肺复苏，即“在哪里发生的心搏骤停，就在哪里实施心肺复苏”。

电除颤 对于孕妇电除颤的应用，适用原则同非孕成人，无需提高除颤能量。当孕妇出现室颤和无脉室速时可采取电除颤，双相波120~200 J，且胎监仪器不需要移走。除颤后不需要评估可立即进行胸外心脏按压，按压部位为两乳头连线与胸骨交叉处，无需上提按压点。

拮抗心肌抑制作用 进行高级心血管生命支持时，无需特殊体位，如果产妇正在使用硫酸镁类药物，复苏时需要停用并给予钙剂进行拮抗，否则影响复苏质量。

心律失常药物治疗 指南推荐每3~5 min给予肾上腺素。与肾上腺素相比，加压素并不提高生存率（等效），可在肾上腺素一剂或二剂后替代应用，而加压素联合使用肾上腺素和糖皮质激素（甲强龙及氢化可的松）可提高复苏后生存率。对于顽固性室颤及室速推荐用胺碘酮，首剂300 mg后150 mg分次静注。阿托品不作为一线药物（2010年指南移除），心动过缓治疗除外。此外，指南提示在给予心律失常药物治疗时，无需顾忌妊娠及胎儿用药禁忌，使用剂量同非孕成人。

复苏期间胎儿评估 有效复苏的目标是为了使母体脉搏和血压恢复，因此复苏期间不建议行胎儿评估，以免延误、中断母体复苏，如有必要应行濒死剖宫产，并迅速移除胎监仪器。

濒死剖宫产 濒死剖宫产是在心肺复苏期间对孕妇实施剖宫产，是孕妇心搏骤停时进行高级生命支持的重要环节。有报道称，濒死剖宫产提高了孕妇及胎儿存活率（31.7%）。新版指南指出，对于孕妇，复苏黄金5 min包括4 min复苏以及1 min娩出胎儿，如果4 min心肺复苏仍不能使母体恢复自主循环，需考虑实施濒死剖宫产。如果预见母体无生存机会（如严重创伤），需更早施行濒死剖宫产。

模拟训练结果显示，转运后5 min内顺利实施濒死剖宫产的概率为14%，而就地实施濒死剖宫产的概率为57%，因此指南建议在复苏地点就地实施濒死剖宫产。实施濒死剖宫产时应不间断实施心肺复苏，基础生命支持贯穿濒死剖宫产全程，包括持续子宫左推。但实施濒死剖宫产也应注意以下情况：（1）如果胎儿胎龄＜20周，不必考虑紧急剖宫产，可直接行心肺复苏，因为此时子宫大小尚不能对母体心输出量产生明显影响。（2）如果胎儿胎龄处于20~23周，实施濒死剖宫产有助于母体复苏成功而不是抢救胎儿，因为这种胎龄的胎儿不可能生存。（3）如果胎儿胎龄处于24~25周，实施濒死剖宫产有助于同时抢救母婴，有时甚至需要同时行紧急子宫切除术。总之，施行濒死剖宫产的时间越快越好！

虽然孕产妇心搏骤停发生率非常低，但不可忽视随着中国近年来生育政策改变而增加的高危孕产妇人群，有可能对孕产妇死亡率造成负面影响，医疗机构和医务人员应积极准备，以应对这一挑战。建议医疗机构建立院内孕妇心搏骤停抢救队伍和呼叫系统，这对于成功抢救心搏骤停孕产妇十分关键。该抢救队伍需要做到1次呼叫，全员赶赴（携带抢救设备）。在条件允许的情况下，医院应成立成人复苏小组，包括重症科、急诊科、内科、创伤外科等；产科医生和产科护士应成立产科小组；麻醉科医生和麻醉护士应成立麻醉小组；新生儿科医师和护士应成立新生儿科小组。小组领导权视孕妇心搏骤停发生场所及专科疾病而定，各个小组间负责人应相互沟通，相互配合，合力完成抢救。

撰写：于丽水

编校：仇俊鑫